□广州医科大学附属第一医院国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 赖克方 黄廉蓉 陈小梅

  在我们的日常生活中，几乎每个人都碰到过咳嗽，尽管不疼不痒，但动不动就持续十天半个月的咳嗽常常让人不胜其烦，还有些人演变为慢性咳嗽以后，似乎就要和它相伴一生了。人们为了治疗咳嗽，不惜试用各种方法，民间因而盛产出各种偏方。那么，咳嗽到底是怎么来的，该怎么送它走？请听专家讲解如何分清病因，从病根上消除咳嗽。

  咳嗽的功与过

  清理呼吸道“垃圾”

  咳嗽虽然很烦，但其实它是呼吸系统的一种保护性反射，当呼吸道中出现分泌物和异物时，为了将它们及时排出体外避免给身体造成损害，我们的身体会自动开启咳嗽功能，将它们排出体外，起到清洁和保护呼吸道的作用。如吃饭时饭粒不小心进入气管，就会产生剧烈的咳嗽，可将饭粒咳出，这就是咳嗽保护性作用的结果。患上呼吸道疾病后，病原体和炎性分泌物会刺激喉部、气管、支气管黏膜下的神经末梢，产生咳嗽反射以清除病原体以及排出呼吸道内的分泌物。呼吸道的垃圾——痰，其成分通常包含呼吸道分泌的黏液以及吸进肺里的粉尘、细菌、病毒，还有呼吸道和肺的脱落细胞、坏死组织、脓性分泌物等，通过咳嗽和咳痰将它们排出体外，有助于疾病的治疗。

  影响生活质量

  咳嗽虽然是一种重要的生理防御机制，但是，咳嗽也有不利的一面，例如它可以使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致自发性气胸的发生。所以，频繁、剧烈的咳嗽影响工作与休息，被视为病理状态。

  在疾病状态下，剧烈、频繁的咳嗽对人体会产生不同程度的危害，可引起全身多系统的并发症。如咳嗽可使胸腔压力增高，增加心脏负担；频繁咳嗽可引起头痛；剧烈咳嗽可引起腹痛、呕吐、声音嘶哑。妇女长期咳嗽会诱发压力性尿失禁，儿童长期咳嗽会影响睡眠，从而影响生长发育；胸腹部手术后的患者咳嗽会引起切口的疼痛，也可能影响切口的愈合。此外，咳嗽可对患者的心理健康和社会活动造成严重影响，如有的儿童因为咳嗽不能上学；成年人因频繁咳嗽而中断工作或说话，转移注意力，影响工作效率等。

  长期咳嗽给人们带来学习、工作、生活上的诸多不便，幸运的是大部分长期咳嗽是可以找到病因的。因此，应及时就医，请医生帮忙找到病因积极治疗，以减少长期咳嗽带来的不良影响。

  咳嗽先从这些病里找原因

  为方便治疗，医生通常把咳嗽根据病程分为急性（<3周）、亚急性（3～8周）和慢性咳嗽（>8周），根据性质可分为干性（无痰或痰量≤10ml/天）、湿性咳嗽（痰量＞10ml/天）。

  急性咳嗽最常见的原因当属上呼吸道感染，主要包括普通感冒、急性支气管炎、急性咽喉炎。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。急性咳嗽还可能是一些严重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入等。此外，环境或职业暴露也逐渐成为急性咳嗽的重要原因，例如香烟烟雾暴露、大气污染或空气中布满粉尘的工作环境，当脱离这些环境后，咳嗽症状可明显缓解甚至消失。

  慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：一类为初查胸部X线检查有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽。我国多中心的研究表明慢性咳嗽的常见病因为：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征或鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽和变应性咳嗽，这些病因占慢性咳嗽病因的75.2%~87.6%。

  普通感冒是急性咳嗽的代表

  感冒往往由呼吸道病毒感染引起，常表现为打喷嚏、流清涕、咽喉痛和刺激性干咳等症状。通常，病毒感染后引发的咳嗽不必使用抗菌药治疗，因为抗菌药的作用是针对细菌的，并不能对抗病毒感染。但当咳嗽伴有黄脓痰时，通常表示合并了细菌感染，此时可到医院就诊，医生会为你选择合适的抗菌药物治疗。

  感冒和急性支气管炎后咳嗽常为自限性，多能自行缓解，但部分患者可发展为亚急性咳嗽甚至慢性咳嗽。当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍然可能迁延不愈,多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，持续3周~8周，胸部X线检查也没有明显异常，临床上称之为感冒后咳嗽，是亚急性咳嗽最常见的病因。

  慢性咽喉炎不等于慢性咳嗽

  咽喉炎是上呼吸道感染的一部分，其中慢性咽喉炎是人群中常见的一种咽喉部疾病。慢性咽喉炎可分原发或继发，原发因素主要是感冒、饮食、饮酒、空气污染等。继发因素包括鼻后滴流、胃食管反流等。由于咽喉分泌物增多，咽部溃疡、咽后壁有明显淋巴滤泡增生等慢性局部刺激，可引起咳嗽。

  慢性咽喉炎的咳嗽常由咽痒刺激所诱发，可咳少许白色黏痰，症状反复，持续时间长，常伴有“清嗓子”习惯，并伴有口干、口苦喉燥、咽痒、咽喉红肿疼痛、咽喉异物感，午后或劳累后加重，严重时可出现声音嘶哑等症状。需要注意的是，既往很多慢性咳嗽会让人首先想到慢性咽喉炎，事实上慢性咳嗽的主要病因不是原发性慢性咽喉炎。

  慢性支气管炎要积极治疗

  慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰，伴或不伴有喘息，症状反复发作的慢性过程为特征。以晨间咳嗽为主，多于冬春季症状加重。病情缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。它是一种常见病，尤以老年人多见，因此这种病常被简称为“老慢支”。吸烟是引起“老慢支”最重要的因素，其他还包括反复的呼吸道感染及大气污染等因素。

  由于慢性支气管炎最常见的症状就是慢性咳嗽，所以很多人都把这两者混为一谈，其实慢性咳嗽还有很多其他病因，除气管、支气管的慢性炎症外，鼻、咽、喉、胃、食管、心脏、耳等器官的病变也可以出现慢性咳嗽。

  嗜酸细胞性支气管炎易误诊

  嗜酸细胞性支气管炎（EB）是慢性咳嗽的常见病因，主要表现为慢性刺激性干咳或咳少许黏液痰，可在白天或夜间发生，患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素，不伴喘息、气促等症状。由于很多医院尚未开展诱导痰的检查及人们对此病的认识不足，这类患者往往被误诊为慢性支气管炎或慢性咽喉炎。通过诱导痰的嗜酸粒细胞（Eos）增高、支气管激发试验阴性等可以明确诊断。这类患者通过糖皮质激素治疗，可有效缓解咳嗽和气道炎症。

  哮喘可能只咳不喘

  很多人会认为自己仅是咳嗽，医生却诊断“哮喘”，是不是误诊了？其实，你的咳嗽也许是哮喘唯一的表现，这是一种特殊类型的哮喘——咳嗽变异性哮喘（CVA），是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型支气管哮喘。CVA症状多于夜间和清晨发生或加重，常表现为刺激性干咳，常在运动、吸入冷空气、上呼吸道感染后诱发。当吸入组胺等激发物时，患者可出现刺激性干咳的症状。由于缺乏典型的喘息、气促症状，因此容易误诊、漏诊。

  有时候病因不在咽喉肺

  鼻部有病咽喉“躺枪”

  引起慢性咳嗽的原因很多，与鼻部疾病相关的慢性咳嗽主要是上气道咳嗽综合征（UACS），又名鼻后滴流综合征（PNDS），是由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。

  鼻后滴流综合征的常见病因有哪些？常见病因包括急慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、鼻息肉及药物性鼻炎。这类患者由于鼻黏膜或鼻窦产生的分泌物倒流入咽喉部或气道，刺激咳嗽感受器从而引起咳嗽。

  这类患者的临床表现以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽，患者通常伴鼻后滴流感和(或)咽后壁黏液附着感。

  胃食管反流引发咳嗽

  很多人不明白，胃和食管的毛病怎么会引起咳嗽呢？正常情况下，胃和食管之间存在贲门括约肌，起着单向开关的作用，即水和食物可以从食管进入胃内，而胃酸、胃内容物则很难反流进入食管。但如果发生胃食管反流，即胃酸和其他胃肠内容物反流入食管时，进食后立即平躺会加重反流，通过刺激食管—支气管反射，诱导气道产生炎症反应，从而刺激咳嗽感受器诱发咳嗽。另外，反流物可以反流到咽喉部甚至可以吸入肺部，造成慢性咽喉炎、支气管炎、哮喘、吸入性肺炎等，导致咳嗽。看到这，你是否已看明白胃与咳嗽的关系了？胃食管反流会诱发咳嗽，对于这种咳嗽，通过抑酸剂、促胃肠动力药缓解胃食管反流后，咳嗽就会自然好转。

  药物可诱发咳嗽

  药物还会引起咳嗽？是的，有时某些治病的药物可能是导致咳嗽的“元凶”。目前已知有超过100种药物可以引起肺损伤，大部分药物性肺损伤都会伴有咳嗽的发生，以干咳为主。其中最常见的是降压药等血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利，其他药物包括抗心律失常药（胺碘酮）、抗肿瘤药（博来霉素、环磷酰胺）、抗过敏药（色甘酸钠）、利尿药（氢氯噻嗪）、抗癫痫药（卡马西平）、抗凝药（肝素、华法林）、抗结核药（对氨基水杨酸）、抗菌药（呋喃妥因）等。

  需要特别提醒的是，假如您服用某种药物之后出现了咳嗽，请不要贸然停药中断治疗，也不要草率地吃点止咳药了事，而应该请医生帮助找出咳嗽的“元凶”，假如真的是药物引起，应听从医生建议，应用其他药物替代治疗或者停药。

  心理性咳嗽真不是装的

  有些咳嗽患者尤其是儿童，无法找到明确病因，经过仔细排查后医生可能会给出心理性咳嗽的诊断。对此很多人认为是患者装病，其实心理性咳嗽是一种疾病，与神经中枢的调节紊乱有关。

  心理性咳嗽(又称习惯性咳嗽或心因性咳嗽)典型表现为日间咳嗽，多为阵发性剧咳，伴有面部涨红、出汗、胸痛、焦虑症状，可伴有尿失禁。病人专注于某一事物及夜间休息时咳嗽症状消失，睡眠不受影响。心理性咳嗽属于心身疾病，需通过检查排除器质性疾病后才能诊断。其发病机制可能与心理性因素导致延髓咳嗽中枢兴奋性增强有关。

  心理性咳嗽的诊断一定要谨慎，必须在排除器质性疾病的基础上才能考虑，以免造成误诊和漏诊。儿童心理性咳嗽可采用催眠治疗或暗示疗法，亦可短期给予止咳药物辅助治疗。对年龄大的病人可辅以心理咨询或精神干预治疗，并适当应用抗焦虑药物。

  大家都爱问

  戒烟后为什么咳嗽反而加重

  吸烟有害健康已是众所周知的事实，随着吸烟时间的延长，咳嗽的发生率会增高。在长期吸烟的人群中，有一半以上伴有慢性咳嗽。香烟中的有害气体及毒性物质不仅可以直接破坏气道的正常结构，影响纤毛的清除功能，还可以间接引起气道炎症，诱发咳嗽、咳痰。儿童期家庭二手烟的暴露与咳嗽、哮喘和支气管炎之间均存在一定的相关性，特别是孕期的香烟烟雾暴露是儿童发生呼吸道疾病的重要影响因素。自觉养成不吸烟的习惯不仅有益于自身及家人的身心健康，而且是一种高尚公共道德的体现。

  戒烟不仅可以改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，而且可以延缓病情的进展。但是部分患者在戒烟最初两周内原有的咳嗽、咳痰症状反而加重，或更容易诱发咳嗽。这种情况可能与戒烟后咳嗽敏感性一过性增加，及气道黏膜纤毛运动功能恢复，气管内黏液分泌物排出增加有关。一般戒烟两周后咳嗽敏感性逐渐恢复正常。目前已有研究显示长期吸烟者戒烟数月甚至数年后咳嗽症状明显减少甚至消失，因此，每一位吸烟者应牢记：戒烟需要持之以恒，坚持就是胜利！

  咳嗽是否需用抗菌药物治疗

  咳嗽就要用抗菌药物治疗吗？未必！这得视其病因而定。有些患者甚至医生，一有咳嗽就给予抗菌药物，如头孢、青霉素类，这是很不对的。可以说，咳嗽，特别是慢性咳嗽是抗菌药物滥用的灾区。对于细菌引起的炎症，选择合适的抗菌药的确有治疗作用。但若是病毒引起的或非感染性慢性炎症引起的咳嗽，抗菌药就无能为力了。引起咳嗽的病因复杂多样，对不同病因引起的咳嗽需要使用不同的治疗方案。须知“一样”的咳嗽，“不一样”的药物，甚至有时候还可以不用药。例如有些病人由于服用了血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类的降压药而引起咳嗽，这时候停药或者换一种降压药就可以奏效了，这时抗菌药的使用不仅不会获益，还容易助长细菌耐药性。

  其实，咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流等疾病引起的慢性咳嗽，都与感染无关，无须使用抗菌药物治疗。普通感冒或感冒后伴随的咳嗽也多数是病毒感染所致，这时候使用抗菌药物也是牛头不对马嘴。但是对于迁延性细菌性支气管炎诱发的咳嗽，存在明确的证据提示细菌感染时应考虑应用抗菌药物治疗。

  一咳嗽就服用抗菌药物其实是个很大的误区，咳嗽患者切勿盲目自服抗菌药物。

  慢性咳嗽会传染吗

  尽管上呼吸道感染是引起咳嗽的重要原因，但引起咳嗽的病因还有很多，而病因直接决定了咳嗽是否传染。看看你家病人咳嗽的原因，心肺疾病(如心脏病、 哮喘、肺癌、呼吸道感染性疾病等)，胸膜疾病（如胸膜炎、自发性气胸），神经系统疾病（如脑膜炎），胃肠道疾病(如胃食管反流)，药物性咳嗽以及心理性咳嗽等，是导致咳嗽的主要原因。这些病因中只有传染性疾病引起的咳嗽才可能会传染，例如呼吸道感染性疾病、肺结核等。在流感流行季节感染了流感病毒的患者，通过咳嗽咳出的飞沫悬浮在空气中，抵抗力下降的人如果通过近距离吸入含有流感病毒的飞沫，易患上流感。这就是流感可以引起爆发的原因。呼吸道其他疾病，例如肺癌、哮喘等，这类患者本身没有携带传染性病原体，所以是不会传染的。

  镇咳药什么时候不能用

  1.咳嗽伴有大量黏痰或脓痰时不应使用镇咳药。因为早期使用镇咳药物虽能在一定程度上减轻咳嗽，但咳嗽的减少也间接导致呼吸道分泌物或异物排出减少，痰液积聚，药效消失后咳嗽反而更剧烈。另一方面痰中常含有大量病原微生物，造成呼吸道感染不易控制。年老体弱的病人有时会因痰堵而窒息，若处理不及时会危及生命。

  2. 3岁以下的小儿，其呼吸系统尚未发育成熟，咳嗽反射较差，一定不要随意使用镇咳药物，否则易出现缺氧、脉搏加快等并发症。

  3.中枢性镇咳药（如可待因、右美沙芬等）只适用于剧烈干咳患者。虽然它对咳嗽有立竿见影的效果，但这类药具有一定的副作用，其中吗啡、可待因等具有成瘾性，不可擅自服用，必须在医生指导下少量、短时间使用。老年人、孕妇、小儿都应慎用中枢性镇咳药。

  慢性咳嗽该做哪些检查

  慢性咳嗽需要明确病因，针对病因治疗是治愈慢性咳嗽的关键。根据病人的情况选择相关检查，下面介绍几种常用的检查：

  诱导痰细胞分类检查：有助于了解气道内的炎症类型及严重程度，是某些疾病（如嗜酸粒细胞性支气管炎）诊断的主要指标。

  影像学检查：慢性咳嗽患者常规行胸部X线检查，有助于临床医生根据病变特征选择相关检查及提供下一步的诊断思路。

  肺功能检查：肺通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断及鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气管激发试验是诊断咳嗽变异性哮喘的关键方法。

  24小时食管pH值监测：这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法，有助于胃食管反流性咳嗽的诊断。